El sistema de salud colombiano es particularmente complejo y diferente no solo regionalmente, sino de manera global. Se estructuró conceptualmente bajo un modelo de Pluralismo Estructurado, que no es otra cosa que un esquema bajo el cual el gobierno tiene un papel de modulador del sistema, formulando la regulación general (reglas de juego), la gestión del riesgo en salud se hace a través de una intermediación por organizaciones similares a aseguradoras y finalmente, la prestación por medio de hospitales públicos y clínicas privadas. Como se observa, el gobierno no es en sí mismo un gestor del riesgo ni tampoco un proveedor de servicios de salud, dado que los prestadores tienen independencia administrativa y financieramente dependen de los contratos que establecen con las aseguradoras. No obstante, el gobierno termina siendo el tercer pagador del sistema de salud, puesto que su financiación depende de contribuciones de los trabajadores formales y de impuestos generales.
Es debido a esta compleja estructura, que el sistema de salud colombiano enfrenta no solo los retos epidemiológicos y de sostenibilidad fiscal a los que todos los sistemas en el mundo se ven sujetos, sino que afronta desafíos para alinear los incentivos de todos los actores involucrados y al mismo tiempo, lograr ejercer el control por parte del gobierno sin extralimitarse en sus funciones legales.
Para complejizar aún más el escenario, debido a la jurisprudencia sentada por la Corte Constitucional de Colombia, máxima institución de interpretación y cumplimiento de la Constitución Política, el Congreso de la República realizó en 2015 una reforma constitucional que definió el derecho a la Salud como un derecho fundamental y en función de esto, se concedió a los afiliados del sistema la cobertura financiera para prácticamente cualquier tecnologías en salud, salvo puntuales excepciones en las que se tratase de tratamientos estéticos o no contaran con el debido registro de comercialización dado por la autoridad en la materia. Considerando que el sistema de salud colombiano tiene cobertura universal, esto último implica la apropiación de un importante presupuesto que ya alcanza alrededor del 7.5% del PIB nacional.
Como resultado, de todo lo anterior, el sistema de salud de Colombia afronta actualmente una crisis de sostenibilidad financiera y ante la presión fiscal inherente a la innovación en salud, el gobierno colombiano ha venido desarrollando mecanismos regulatorios para controlar el gasto por medicamentos, enfocados en fijar su precio y, más recientemente, realizar negociaciones y compras centralizadas. A pesar de lograr ahorros estimados en cerca de 600 millones de dólares en tres años, resulta insuficiente ante la deuda acumulada del sistema y las fuentes de financiación prospectivas. En consecuencia, el gobierno colombiano intentó regular la entrada de tecnologías nuevas al país sobre la base de una evaluación de valor terapéutico. Dadas las implicaciones jurídicas de lo anterior, como obstáculos al comercio internacional, por ejemplo, y la reacción de la industria farmacéutica y otros actores involucrados, el gobierno expidió un nuevo Decreto en el cual separaba el registro sanitario para su comercialización en el país de dicha evaluación, dejándola exclusivamente para fijar el precio de entrada.
Así pues, el debate sobre la necesidad por parte del gobierno colombiano de controlar el creciente gasto en salud pero también de incentivos a la innovación terapéutica, la cual requiere de grandes capitales financieros, lejos de cerrarse sigue abierto; preguntas como ¿hasta dónde debe llegar la capacidad regulatoria del Estado en un mercado en salud altamente regulado? ¿Cuál es el grado justo de control sobre el precio de moléculas innovadoras para no afectar el desarrollo de la innovación misma?, entre otras, son más vigentes que nunca, y su respuesta definitiva dependerá del aprendizaje que países como Colombia continúen construyendo en el mediano plazo. El principal reto es el de no caer en extremos ideológicos en los cuales el acceso a medicamentos innovadores resulte incompatible con la sostenibilidad fiscal de los sistemas de salud, sino por el contrario, encontrar fórmulas de política pública que logren ambos objetivos de forma paralela.
